domingo, 28 de agosto de 2011

Transformación de Nevus Coroideo a Melanoma.


El melanoma de coroides, no siendo una patología de gran incidencia (6/1.000.000hab/año aprox), es importante debido a su alta tasa de mortalidad, la cual ronda el 30% a los 5 años.

En nuestra práctica diaria el principal problema diagnóstico lo tenemos con el nevus coroideo, el cual está presente en el 10% de la población, ya que un porcentaje de los mismos puede transformarse a melanoma. Afortunadamente tenemos algunas características (Shields CL  et al. 2009) que nos pueden ayudar en discernir el riesgo de progresión nevus/melanoma de una forma sencilla y consisten en determinar en la exploración clínica:



- Espesor del tumor (Thickness) > 2mm
- Fluido subrretiniano (Fluid)
- Síntomas (Symptoms): flashes/moscas volantes
- Pigmento naranja en su superficie (Orange pigment)
- Tumor localizado <3mm márgenes del nervio óptico (optic nerve Margin)
- Vacío óptico en la ecografía (Hallowness)
- Ausencia de halo perilesional (Halo)

 Como regla nemotéctica podemos usar: "To Find Small Ocular Melanoma using Helpful Hints"

El riesgo de conversión a melanoma según el número de factores hallados es:
- 1 ó 2 factores: 3
- 3 ó 4 factores: 5
- 5 a 6 factores: 9
- Los 7 factores: 21

Los pacientes con nevus coroideo sin ninguna de las características mencionadas, deben ser explorados dos veces al año y si hay estabilidad de forma anual. Los que presentan 1-2 de las características deben ser evaluados cada 4-6 meses y los nevus con 3 o más deben ser evaluados en un centro de referencia debido al alto riesgo de progresión.

martes, 23 de agosto de 2011

III Jornada Vítreo-Retina Canarias (VRC)


La III Jornada Vítreo-Retina Canarias (VRC) se celebrará el 26 de Noviembre de 2011 en el Puerto de la Cruz, bajo la esponsorización del laboratorio Novartis. Al igual que en ediciones anteriores, estará integrada en el programa de la reunión del Grupo Ultrasur de Glaucoma el cual se celebrará los días 25 y 26 de Noviembre en el Puerto de La Cruz, en el norte de Tenerife.

El tema de este año de VRC es: "Actualización en Oclusiones Venosas de la Retina". Contaremos con un amplio panel de ponentes  que desarrollarán desde la fisiopatología hasta el diagnóstico y tratamiento de esta patología. Como ponentes invitados contaremos con la presencia de:

- Dr. Jordi Monés: Director del Institut de la Macula y la Retina de Barcelona. 
- Dr. Jeroni Nadal: Coordinador del Departamento de Retina y de la Unidad de Mácula del Centro de Oftalmología Barraquer de Barcelona.

Próximamente será publicado el programa defintivo de la reunión. La información referente a la inscripción y alojamiento, del Grupo Ultrasur de Glaucoma y de Vítreo-Retina Canarias, se puede solicitar a:

Magna Congresos
Tel: 922-656262 - Fax: 922-670188

miércoles, 17 de agosto de 2011

Artículos del mes

Hoy inauguramos una nueva sección en la que, de forma mensual, haremos un pequeño comentario de los artículos publicados a lo largo del mes que destaquen  por su relevancia, innovación u originalidad dentro del campo de  la vítreo-retina.


Implante intravítreo de fluocinolona intravítrea en edema macular diabético: Ensayo clínico controlado multicéntrico a 3 años.

En este estudio se comparan 196 ojos con edema macular diabético refractario tratados con implante intravítreo de fluocinolona o fotocoagulación láser y observación.
A los 3 años de seguimiento el 31,1% de los pacientes con el implante mejoraron 3 o más líneas de agudeza visual no siendo estadísticamente significativo con el grupo de no implante que alcanzó el 20%. Se observó una PIO>30mmHg en el 61,4 % de los casos, necesitando el 33.8% de los pacientes una cirugía de glaucoma. El 91%  (20% en el grupo control) de los pacientes implantados necesitó cirugía de catarata.
Los autores concluyen que este implante puede ser un tratamiento efectivo para el edema macular diabético persistente o refractario al tratamiento, pero hay que tener en cuenta la alta tasa de complicaciones que aparecen.

Retinopatía diabética proliferativa tratada con vitrectomía o fotocoagulación panretiniana: Ensayo clínico controlado monocéntrico
Los autores trataron 180 pacientes con retinopatía diabética proliferativa y desprendimiento de retina traccional sin afectación macular con: vitrectomía pars plana + peeling de la MLI + fotocoagulación láser (n=90) y panfotocoagulación retiniana (n=90) siguiendo ambos grupos 12 meses.
El porcentaje de mejora en la visión en ambos grupos no fue estadísticamente significativo, pero el grupo que sólo recibió tratamiento láser obtuvo un porcentaje mayor de pacientes que estabilizaron su visión y un porcentaje menor de pacientes que empeoraron su visión de forma estadísticamente significativa.
Se concluye que, en casos retinopatía diabética proliferativa con desprendimiento de retina traccional que no afecta la mácula, es prioritario el tratamiento con láser antes que la vitrectomía sobre todo si intentamos minimizar la pérdida de visión.

Video estudio de la instilación de gotas en pacientes con déficit visual afectos de glaucoma y patología retiniana.
Se grabaron en video a 409 pacientes (205 glaucoma y 204 retina) con visión inferior a 20/60, pérdida  significativa del campo visual o ambas auto instilándose un colirio en el ojo más afecto.
Aproximadamente un tercio de los pacientes no pudo instilarse la gota dentro del ojo (30% retina y 29% glaucoma). Entre el grupo de pacientes que pudieron aplicarse una gota dentro del ojo, sólo un tercio puedo hacerlo sin tocar los anexos oculares siendo ligeramente mejor el grupo de pacientes con glaucoma.
Hay que tener en cuenta a la hora de la prescripción la capacidad visual de los pacientes ya que, como muestra este estudio, la contaminación de los botes de colirios y la falta de tratamiento es más frecuente de lo que uno piensa.



viernes, 12 de agosto de 2011

Calculadora de riesgo de progresión de DMAE


El diagnóstico y tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) ha mejorado mucho en los últimos años con la incorporación de nueva tecnología diagnóstica y terapéutica,  y en los próximos años se esperan novedades igualmente sobre todo en lo que respecta a nuevos productos farmacológicos.

Sabemos cómo se presenta, sabemos diagnosticarla y sabemos tratarla, pero... ¿sabemos predecir su evolución? ¿cada cuanto hay que controlar a un paciente con DMAE intermedia sin sintomatología? ¿y si uno de los ojos ya está afectado por una forma avanzada de DMAE? A día de hoy son preguntas sin respuesta clara.

En el número de agosto de Archives of Ophthalmology (Publicado online el 8 de Agosto) se ha publicado, por un grupo de investigadores de Oregon (EEUU) un interesante estudio en el cual han tomado 2.846 pacientes del estudio AREDS y los han seguido una media de 9,3 años, valorando variables ambientales, fenotípicas y genotípicas en relación a la DMAE. La idea es el desarrollo de una calculadora de riesgo de progresión de DMAE a formas avanzadas y parece que le ha salido bien ya que el error medio de predicción ronda el 6%. La calculadora de riesgo de DMAE tiene una versión on-line de libre acceso.

Yo la he estado probando en mi consulta estos días y me parece un herramienta de gran utilidad y muy fácil de usar. Lo que tendremos que valorar ahora es cómo usar la información que ahora tenemos. ¿Modificaremos nuestra actitud diagnóstica, terapéutica o preventiva en la DMAE ahora que podemos predecir el riesgo de evolución? Ahora mismo no lo sabemos, pero deberíamos.

martes, 9 de agosto de 2011

Antioxidantes, ácidos omega-3 y Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)



Las enfermedades maculares son responsables de más del 50% de las pérdidas de visión que se producen en el mundo desarrollado. La degeneración macular asociada a la edad es la causa más común de ceguera legal en personas de más de 50 años en los países occidentales.

La DMAE es una enfermedad ocular degenerativa que afecta a un área de la retina, la mácula. Ésta es la responsable de la visión central directa, necesaria para las actividades de la vida diaria como leer, conducir o identificar a las personas.


La prevalencia de DMAE aumenta desde el 0.5% a los 60 años hasta el 10% a partir de los 80 años y la OMS prevé que su incidencia aumente, hasta casi triplicarse, en las próximas décadas , lo cual conllevará un importante impacto socio-económico y sobre la calidad de vida de los pacientes afectos.. Datos procedentes de Francia, Alemania, España, y Reino Unido, informan que el coste sanitario anual de la DMAE es de aproximadamente 10.000 euros por paciente . A estos habría que añadir los costes sociales asociados a la dependencia por pérdida de la visión, que son sustancialmente superiores.

La disponibilidad, desde fechas recientes, de procedimientos útiles para el diagnóstico precoz, tal como la tomografía de coherencia óptica (OCT) complementada por el examen clínico; y de terapias efectivas (inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular) para frenar la progresión de la DMAE húmeda hacia la ceguera progresiva; permite esperar mejoras en la historia natural de la DMAE y en sus consecuencias socio-económicas, pero cada vez más las medidas preventivas (no fumar, control de la hipertensión y la obesidad, ingesta de antioxidantes...) adquieren mayor importancia.

Los nutrientes que han demostrado tener un papel en la antioxidación son: vitaminas B, C y E, los carotenoides luteína y zeaxantina, el zinc y los ácidos grasos omega 3 (DHA o docosahexaenoico y EPA o eicosapentanoico, el cuál se utiliza en la síntesis de DHA.


La vitamina A es liposoluble y puede inducir toxicidad, por eso se considera mejor es uso de provitaminas (Carotenoides). También puede acelerar la vía del retinol (proceso oxidativo que se produce en la retina) y esto puede ser contraproducente en pacientes con DMAE.

El zinc es un mineral esencial para las enzimas de la retina y el metabolismo general del globo ocular.

Los carotenoides (luteína y zeaxantina) forman parte del pigmento macular y tienen gran importancia debido a su papel antioxidante. Estos carotenoides ha demostrado ser útiles en: aumentar la densidad del pigmento macular, mejorar la sensibilidad al contrastre, la metamorfopsia y la agudeza visual.

Los ácidos omega 3 poseen efectos antiinflamatorios, antiescleróticos y antitrombóticos. A diferencia del resto de ácidos grasos, el cuerpo humano no es capaz de sintetizar los ácidos omega 3, por lo que debemos ingerirlos en la dieta. Éstos los podemos obtener con el consumo habitual de: pescado ricos en ácidos grasos como la sardina, el atún, la trucha, el salmón y otros productos como soja, nueces y espinacas.
Un reciente estudio de la Universidad de Harvard publicado en “Archives of Ophthalmology” ha demostrado que las mujeres (38.022 con una edad media de 54 años) que, durante un período de 10 año, tomaron como mínimo una o más raciones a la semana de pescados ricos en en ácidos grasos (DHA y EPA) disminuyeron alrededor de un 40% el riesgo de desarrollar degeneración macular asociada a la edad.

Aunque existen, cada vez más, evidencia entre la relación de consumo de ácidos omega-3 y beneficios en patología macular como la DMAE, estamos a la espera de los nuevos estudios del próximo año para recomendar estos suplementos como medida preventiva generalizada en la patología macular.

Estudios de interés:

-         AREDS:
o       4757 pacientes (3640 con DMAE) entre 55y 80 años.
o       Resultado: El uso de antioxidants+zinc disminuye el riesgo de progresión de DMAE en un 25%
-         CAREDS:
o       1787 mujeres entre 50 y 79 años con DMAE intermedia.
o       Resultado: Los carotenoides pueden proteger en la DMAE intermedia.
-         POLA:
o       889 pacientes con riesgo de DMAE y catarata.
o       Resultado: Niveles altos de carotenoides en plasma reducen el riesgo de DMAE.
-         LAST:
o       90 pacientes con DMAE seca
o       Resultado: La suplementación con Luteína mejora la función visual.
-         CARMIS:
o       Mejoría o estabilización de la función visual con el consumo de antioxidantes y carotenoides.
o       Resultado: La luteína y otros antioxidantes mejora la función visual en DMAE atrófica.
-         TOZAL
o       37 pacientes con DMAE seca
o       Resultado: La suplementación con antioxidante y ác. Omega 3 estabiliza o mejora la AV en el 78% de los casos.
-         AREDS II
o       Resultados en 2012
o       Han centrado la suplementación en: disminuir el Zn, y aumentar los ácidos omega 3, luteína y zeaxantina.

jueves, 4 de agosto de 2011

Aplicaciones del iPhone en Oftalmología


El iPhone es un teléfono inteligente, o smartphone, que no sólo  ha revolucionado el mundo de la telefonía móvil, sino que su uso se está volviendo cada vez más frecuente en el mundo de la medicina y en particular la oftalmología.

Desde su salida a la venta en el año 2007 se han vendido más de 100.000.000 de unidades, siendo nombrado por la revista Time: "Invento del Año 2007"
Desde su creación han aparecido diversas aplicaciones oftalmológicas como han publicado Afonso A y Abreu R recientemente.

Las aplicaciones las podemos clasificar en 4 grupos:
- Test visuales
- Educación para el paciente para el paciente
- Formación y referencia para médicos
- Herramientas de cálculos y aplicaciones ofimáticas.

Específicamente en el mundo de la Vítreo-Retina, acaba de salir un aplicación (myVisionTrack) para que el paciente afectos de Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) o Retinopatía Diabética pueda auto-monitorizarse y comprobar, sólo con la ayuda de su teléfono, si su patología se está agravando con la consecuente pérdida de visión y de calidad de vida.

Seguramente que el número de aplicaciones y usos del iPhone y resto de Smartphone  irán incrementándose a lo largo de los próximos años ayudando tanto a médicos como a pacientes.

lunes, 1 de agosto de 2011

Interpretación de OCT en 6 pasos


La Tomografía de Coherencia Óptica se ha convertido en una herramienta indispensable para la evaluación de la patología vítreo-retiniana, por lo que es imprescindible adoptar una lectura metodológica de este tipo de imágenes para una correcta interpretación de las mismas. A continuación muestro algunos sencillos pasos que nos pueden ayudar en este proceso:


  1. Comprobar nombre y fecha de la imagen: Puede parecer obvio, pero sobre todo en pacientes con retinopatía diabética o degeneración macular asociada a la edad en laque la OCT se realiza de forma seriada a lo largo del tiempo, el alto número de imágenes puede llevar a error.
  2. Centrado de la imagen: Sobre todo tener en cuenta en los pacientes que tienen una fijación pobre debido a su patología macular.
  3. Estudiar la imagen: Con el fin de no pasar por alto alguna alteración en la imagen de OCT, es recomendable realizar una lectura metódica de la OCT y no fijarnos directamente en la alteración más evidente o principal.
  4. Confirmar la fuerza de la señal: Cualquier alteración en la opacidad de medios (Ej: catarata, opacidad corneal, etc.) puede impedir la obtención de una imagen de OCT de buena calidad. La señal se puntúa de 1 a 10, pero como mínimo debemos exigir una señal de 7 para considerar una imagen fiable. Una imagen con una fuerza de señal menor de 3 deberíamos descartarla.
  5. Revisar el espesor macular central: Corresponde con el área central del esquema de nueva áreas ETDRS, y tiene una alta reproducibilidad en el seguimiento del edema macular diabético.
  6. Comparar con el mapa topográfico y retinografía/angiografía: El paso final consiste en buscar la correlación de los diferentes tipos de imágenes que poseamos (retinografia, angiografía, …) y a su vez del mapa topográfico que nos ofrece el sistema de OCT. Éste último es especialmente útil sobre todo a la hora de planear tratamientos láser.