Artículo del mes

GraefesArch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jan 21. [Epub ahead of print]

Systemic corticosteroids reduce the risk of cellophane membranes after retinal detachment surgery: a prospective randomized placebo-controlled double-blind clinical trial.

Koerner F, Koerner-Stiefbold U, Garweg JG.

Este estudio prospectivo ha creado dos grupos de pacientes intervenidos de desprendimiento de retina con un tamaño muestral cada uno de 110 pacientes. La mayoría de las intervenciones fueron con cirugía escelral y la diferencia entre ambos grupos fue la administración/no administración de corticoides orales tras la intervención, comenzando con una dosis de 100mg y disminuyéndole progresivamenta hasta 12.5 mg. Con este diseño pretendían valorar si la administración de corticoides disminuía la incidencia de membrana epirretiniana en los pacientes intervenidos de desprendimiento de retina.

Se observó una disminución, estadísticamente significativa, en la aparición de membrana epirretiniana en el grupo que recibió los corticoides frente al que no (27% Vs. 40% a los 6 meses de la intervención). Como dato interesante destacar que, los pacientes del grupo placebo que recibieron 5 o más aplicaciones de criocoagulación desarrollaron más membrana epirretiniana que los del grupo de los corticoides.


Como conclusión podemos decir que, es importante el no abusar de las aplicaciones de frío en la cirugía de vítreo-retina, debido a que aumentan la inflamación con el consecuente desarrollo de membranas epirretininas y PVR en general.

Edema macular ¿tomográficamente o clínicamente significativo?

La definición de Edema Macular Cínicamente Significativo (EMCS) fue adoptada en 1987 por el protocolo de la ETDRS consistiendo en algunos de estos tres puntos:


- Engrosamiento retiniano en las 500 micras desde el centro de la fóvea.

- Exudados duros en las 500 micras desde el centro de la fóvea, asociado a un engrosamiento retiniano adyacente.

- Al menos un área de disco de engrosamiento retiniano, con alguna zona dentro de un diámetro de disco del centro de la fóvea.

El ETDRS demostró que tratando con láser el EMCS se reducía la pérdida de visión moderada en estos pacients alrededor de un 50%.


Desde 1993 disponemos de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), la cuál nos ha proporcionado una nueva forma de ver y entender la retina, "la biopsia óptica". A lo largo de este tiempo hemos evolucionado de las OCT de Dominio Temporal a las de alta resolución de Dominio Espectral.


La OCT nos muestra tres cambios en la estructura de la retina producida por el edema macular diabético: edema retiniano, quistes retinianos, desprendimiento seroso de la retina.


Hoy en día podemos detectar edemas maculares incipientes que, usando la clasificación de la ETDRS, sólo con la clínica o la retinografía no podríamos detectar.  A continuación ostraos un ejemplo en el que, aparantemente no definiríamos un EMCS, pero que al estudiar la OCT podemos comprobar la existencia de edema retiniano, quistes retinianos y desprendimiento seroso de la retina.

¿Podríamos denominar un Edema Macular Tomográficamente Significativo (EMTS)?, ¿Qué pasaría si tratáramos los EMTS en vez de esperar a que se conviertan en EMCS? Si contamos con una OCT, ¿debemos seguir usando la denominación de EMCS? 


El diagnóstico precoz del EMD se puede traducir en un control y tratamiento más estrecho del mismo,  lo que conlleva una mayor mejora visual, y a día de hoy la mejor herramienta que disponemos es de la Tomografía de Coherencia Óptica.

Recomendación implante de dexametasona (Ozurdex)

En un post anterior comentábamos la decisión de la agencia NICE, sobre la no recomendación del uso del Ranibizumab (Lucentis) en el Edema Macular Diabético. Recientemente acaba de salir una recomendación, de la Agencia de Salud Escocesa, sobre la no recomendación del implante de dexametasona (Ozurdex) para el edema macular secundario a oclusiones venosas de la retina. 

Las causas que alegan son: 

- Algunas debilidades en los estudios que comparan dicha medicación contra no hacer nada. 

- Los efectos secundarios frecuentes debidos al implante de dexametasona (Catarata e hipertensión ocular) 

- Considerar poco sustanciales las evidencias clínicas y económicas del uso del Ozurdex. 

Por lo anteriormente descrito, si un paciente vive en el Reino Unido no puede acceder, mediante el sistema sanitario público, al uso del ranibizumab (Lucentis) para tratar su edema macular diabético. El paciente que vive en Escocia, no puede acceder al implante de dexametasona (Ozurdex) si sufre un edema macular secundario a oclusiones venosas de la retina. Pero que pasa si vive en España... pues que podemos usar ambos para sus respectivas indicaciones. 

A día de hoy no tenemos informes de agencias de evaluación de dichos medicamentos para el edema macular diabético (Lucentis) y el edema macular secundario a oclusiones venosas de la retina (Lucentis y Ozurdex) en nuestro país. Está claro que en el marco económico en el que se encuentra el Sistema Nacional de Salud, y con vistas a proporcionar la alternativa terapéutica más segura y costo-efectiva disponible a nuestros pacientes, este tipo de informes se hacen ya necesarios.

Artículos del mes

Retina. 2011 Dec 18. [Epub ahead of print]

PILOT STUDY FOR THE DETECTION OF EARLY EXUDATIVE AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION WITH OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY.

Padnick-Silver L, Weinberg AB, Lafranco FP, Macsai MS.

Los autores de este estudio han seguido a 79 pacientes con DMAE exudativa en un ojo y no exudativa en el otro con la idea de valorara si la tomografía de coherencia óptica (OCT) era suficiente para detectar una forma exudativa de la DMAE por sí sola.

De los 15 pacientes que desarrollaron DMAE exudativa, en 13 de ellos se pudo identificar la progresión de la enfermedad con OCT antes de que se vieran cambios en la exploración y/o angiografía con fluoreceína.

Los autores concluyen que la OCT puede ser una buena herramienta de screening de DMAE exudativa por sí sóla.

Retina. 2011 Dec 18. [Epub ahead of print]

TIME TO FIRST TREATMENT: The Significance of Early Treatment of Exudative Age-related Macular Degeneration.

Rauch R, Weingessel B, Maca SM, Vecsei-Marlovits PV.

En este estudio retrospectivo sobre 45 pacientes afectos de DMAE exudativa, se estudió el tiempo de evolución entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento. El tiempo medio fue de 59+/-62 días hasta el inicio del tratamiento y el grupo que mayor recuperación visual obtuvo fue el que inició el tratamiento en menos de 30 días del inicio de los síntomas.

Hasta ahora se ha estudiado la efectividad de la terapia anti-vegf en la DMAE, pero no se había constatado, aunque en la práctica clínica ya lo sabemos, la importancia del tratamiento precoz en este tipo de patología.

Indicaciones de los fármacos intravítreos para patología macular

Hay mucho publicado sobre las distintas aplicaciones de los fármacos intravítreos, pero no debemos confundir varios conceptos:

- Indicación terapéutica: Patología para la cual el fármaco ha sido estudiado y autorizado por las diferentes autoridades sanitarias.
- Uso compasivo: Uso de medicamentos no autorizados , en pacientes que padecen enfermedades crónicas, peligrosas o gravemente debilitantes y que no pueden tratarse con medicamentos autorizados.
- Uso off-label: Prescripción de un medicamento para una indicación distinta de la autorizada. Se podrá realizar si se justifica la inexistencia de alternativas autorizadas.

En los tres casos anteriores siempre ha de existir un consentimiento informado del paciente específico para cada situación.

Como terapia intravítrea anti-vegf, a día de hoy, son tres medicamentos los más utilizados en patología macular: Pegaptanib sódico (Macugen), Bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis), implante de dexametasona (Ozurdex) y triamcinolona (Trigon depot)
Creo que debido a la gran cantidad información científica que se publica al respecto, es un buen momento para recapitular y recordar las indicaciones de estos fármacos:

- Pegaptanib sódico (Macugen):
+ Degeneración Macular Asociada a la edad (DMAE) exudativa.

- Bevacizumab (Avastin):
+ No tiene indicación terapéutica para uso oftalmológico.

- Ranibizumab (Lucentis):
+ DMAE exudativa
+ Edema macular diabético
+ Edema macular secundario a oclusión venosa de la retina (de rama o central)

- Implante de dexametasona (Ozurdex):
+ Edema macular secundario a oclusión venosa de la retina (de rama o central).
+ Uveitis no infecciosa.

- Triamcinolona (Trigon depot):
+ Tiene indicación terapéutica para uso oftalmológico por vía intramuscular para procesos inflamatorios.